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18 avenue des Mazades 31200 TOULOUSE
05 34 42 90 16
asso@jum31.fr
Florence, notre secrétaire salariée, peut vous recevoir les lundi et mardi de 9h à 16h sur RDV
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(Pour les familles monoparentales saisir "Monoparental" dans chaque champs.)
Civilité
*
Monsieur
Madame
Prénom
*
(Prénom du Parent 2)
Nom
*
(Nom de famille du Parent 2)
E-Mail
(optionnel)
(E-mail de contact du Parent 2)
Portable
(optionnel)
Profession
(optionnel)
Les enfants
(Cliquer sur le bouton vert pour ajouter une ligne)
Date du Terme de la Grossesse
(optionnel)
(En cas de naissances à venir)
Nombre d'enfants au foyer
*
(Multiples inclus)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Merci de renseigner une ligne par enfant dans la famille
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(Bouton vert pour ajouter une ligne.)
NOM
Prénoms
Date(s) de naissance
Maternité
Ville
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Première Adhésion
Ré-Adhésion
Première Année D'adhésion
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(Depuis quelle année êtes vous adhérent ?)
Situation Familiale
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Marié
Pacsé
Concubinage
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé
Parent Isolé
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(Elevez-vous seul(e) vos enfants ? (Parent Isolé - Famille Monoparentale))
Oui
Non
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CAF
MSA
Autre
Allocations - Autre
(optionnel)
(Si Autre, merci de préciser)
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